FUTURO DE BOLIVIA S.A.

Formulario de Examen Preocupacional

1. IDENTIFICACION DEL ASEGURADO

* APELLIDO PATERNO:

APELLIDO MATERNO:

APELLIDO DE CASADA:

* NOMBRES:

CUA:

MATRICULA ASEGURADO

ENTE GESTOR DE SALUD:

* CI:

RUN:

OTROS:

* SEXO:

M: F:

* FECHA DE NACIMIENTO:

ESTADO CIVIL:

SOLTERO(A):

CASADO(A):

VIUDO(A):

DIVORCIADO(A):

CONVIVIENTE:

NACIONALIDAD:

2. DIRECCI�N DEL ASEGURADO

* DEPARTAMENTO:

PROVINCIA:

* CIUDAD/LOCALIDAD:

* ZONA/BARRIO/URBANIZACION:

* TELEFONOS/OTROS

AVENIDA:

CALLE:

PASAJE:

* NUMERO:

EDIFICIO:

BLOQUE:

DEPARTAMENTO:

3. INFORMACION LABORAL

* TIPO:

DEPENDIENTE:

INDEPENDIENTE:

NIT INDEPENDIENTE:

* FECHA INICIO LABORAL:

OCUPACION:

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR:

NUMERO PATRONAL:

NIT EMPLEADOR:

TELEFONO:

FAX:

OTROS:

* DEPARTAMENTO:

PROVINCIA:

* CIUDAD/LOCALIDAD:

* ZONA/BARRIO/URBANIZACI�N:

AVENIDA:

CALLE:

PASAJE:

* NUMERO:

EDIFICIO:

BLOQUE:

PISO:

OFICINA:

Escriba los caracteres que visualiza en la siguiente imagen

Los campos marcados con: (*) son obligatorios

1. IDENTIFICACION DEL ASEGURADO

2. DIRECCI�N DEL ASEGURADO

3. INFORMACION LABORAL

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